താഴെ കൊടുക്കുന്നത് ഒരു ഗ്രാമ പഞ്ചായത്തില്‍ ഭക്ഷ്യ ആരോഗ്യസ്വരാജിന്റെ പൈലറ്റ് പ്രോജക്ട് നടപ്പാക്കുന്നതു സംബന്ധിച്ച് പ്രസിദ്ധീകരിച്ചിട്ടുള്ള ഒരു സര്‍വ്വേ ഫോം-ന്റെ കോപ്പിയാണ്:
(പ്രാദേശിക സംഘടനയുടെ പേര്) ഫാറം നമ്പര്‍ :
ത്രിവത്സര ഭക്ഷ്യ - ആരോഗ്യസ്വരാജ് യജ്ഞം
പ്രാഥമിക സര്‍വ്വേ ഫോം
1. കുടുംബനാഥന്റെ/ നാഥയുടെ പേര് :
മേല്‍വിലാസം
:
ഫോണ്‍, മൊബൈല്‍ നമ്പര്‍
വാര്‍ഡ് നമ്പര്‍, വീട്ടു നമ്പര്‍ :
:
2. കുടുംബാംഗങ്ങളുടെ എണ്ണം കുട്ടികള്‍ (1- 18) മുതിര്‍ന്നവര്‍ (19-60)
പ്രായമായവര്‍
(60+)
3. കുടുംബത്തിന് സ്വന്തമായുള്ള കൃഷി സ്ഥലം ………….... ഏക്കര്‍ ………….. സെന്റ്
4. ഭക്ഷ്യ വിള കൃഷിയ്ക്കായി നീക്കി വയ്ക്കാനുദ്ദേശിക്കു സ്ഥലം ………… ഏക്കര്‍ …………
സെന്റ്
5. വേനല്‍ക്കാലങ്ങളില്‍ വിളകള്‍ നനയ്ക്കാന്‍ വെള്ളം ലഭ്യമാണോ? ഉണ്ട് ഇല്ല
6. ഇപ്പോള്‍ എന്തെല്ലാം ഭക്ഷ്യവിളകള്‍ ഉണ്ട്?
a) ഫലവൃക്ഷങ്ങള്‍ (എണ്ണം) 1.തെങ്ങ് 2.പ്ലാവ് 3. മാവ് 4. പുളി 5.പേര 6.നെല്ലി 7.മുരിങ്ങ 8.
പപ്പായ
9.ഇതര ഫലവൃക്ഷങ്ങള്‍
b) പച്ചക്കറി ഇനങ്ങള്‍
1.കറിവേപ്പ് 2.കോവല്‍ 3.ഇഞ്ചി 4.മഞ്ഞള്‍ 5.കാന്താരി 6.പച്ചമുളക്
7.വെണ്ട 8.പയര്‍ 9.നിത്യവഴുതന 10.വഴുതന 11.പാവല്‍
12.ഇതര പച്ചക്കറികള്‍
c) കിഴങ്ങുവര്‍ഗ്ഗ വിളകള്‍ 1.മരച്ചീനി 2.ചേന 3.കാച്ചില്‍
4.ചേമ്പ് 5.മധുരക്കിഴങ്ങ് 6.ചെറുകിഴങ്ങ് 7. നനകിഴങ്ങ് 8.അടതാപ്പ് 9.ഇതരഇനങ്ങള്‍
d) ഇലക്കറി ഇനങ്ങള്‍
1.ചുവന്ന ചീര
2.പച്ചച്ചീര 3.വള്ളിചീര 4. വേലിച്ചീര 5.ചെറുചീര 7.ഇതര ഇനങ്ങള്‍
e) വാഴയിനങ്ങള്‍
1.
കദളി 2.പാളയംകോടന്‍ 3. ഏത്തന്‍ 4.ഞാലിപ്പൂവന്‍ 5.പൂവന്‍ 6.റോബസ്റ്റാ
7.മണ്ണന്‍ 8.മറ്റുള്ളവ
f) ചെറുധാന്യങ്ങള്‍
1.
മുത്താറി 2.ചോളം 3.ചാമ 4.തെന 5.ബജ്‌റ 6.
ഇതര ഇനങ്ങള്‍
7. ഭക്ഷണവസ്തുക്കള്‍ക്കുവേണ്ടി ഇപ്പോള്‍ ഏകദേശം എത്രശതമാനം കമ്പോളത്തെ ആശ്രയിക്കുു
100 90 80 70 60 50
8. വെളിച്ചെണ്ണ ഉപയോഗം
1.കടയില്‍ നിന്ന് വാങ്ങി 2.സ്വന്തമായി തേങ്ങ ആട്ടിയെടുത്ത്
9. മഞ്ഞള്‍പ്പൊടി, മുളക്‌പൊടി, മല്ലിപ്പൊടി, അരിപ്പൊടി, ഗോതമ്പുപൊടി, ദോശ/ ഇഡലി/ അപ്പം മുതലായവയുടെ ഉപയോഗം
1.കടയില്‍ നിന്ന് വാങ്ങി 2.സ്വന്തമായി പൊടിച്ചത്
10. ഭക്ഷണശീലം : 1.സസ്യാഹാരം 2.മാംസാഹാരം 3.മിശ്രാഹാരം
a) മാംസാഹാരം
1.എന്നും 2.ആഴ്ചയില്‍ ഒരിക്കല്‍ 3.മാസത്തില്‍ ഒരിക്കല്‍ 4.വല്ലപ്പോഴും
b) അരിഭക്ഷണം എത്രനേരം 4 3 2 1
c) പഴവര്‍ഗ്ഗങ്ങളുടെ ഉപയോഗം
1.എന്നും 2.വല്ലപ്പോഴും 3.കഴിക്കാറില്ല
1.
വാഴപ്പഴം 2. മാങ്ങ 3. ചക്ക 4. മറ്റുള്ളവ (പേര് ചേര്‍ക്കുക)
(ചുവടെയുള്ള ഉത്തരത്തിന് മുകളിലുള്ള നമ്പര്‍ എഴുതുക)
1.സ്വന്തമായുള്ളവ 2.കടയില്‍ നിന്ന് വാങ്ങുന്നവ
d) ഇലവര്‍ഗ്ഗങ്ങള്‍ ഭക്ഷണത്തിന് ഉപയോഗിക്കുുണ്ടോ?
1.
ഉണ്ട്. 2.ഇല്ല
ആഴ്ചയില്‍ എത്ര ദിവസം 7 6 5 4 3 2 1 വല്ലപ്പോഴും
e) കിഴങ്ങുവര്‍ഗ്ഗങ്ങള്‍ ഭക്ഷണത്തിന് ഉപയോഗിക്കുമോ? ഉണ്ട് ഇല്ല
ആഴ്ചയില്‍ എത്ര ദിവസം 7 6 5 4 3 2 1 വല്ലപ്പോഴും
11. വളര്‍ത്തു മൃഗങ്ങള്‍ ഉണ്ട് ഇല്ല
(എണ്ണം എഴുതുക)
a) പശു 1.സങ്കരയിനം 2.നാടന്‍ പശു എരുമ
b) കോഴി 1.ഇറച്ചിക്കോഴി 2.മുട്ടക്കോഴി 3.ടര്‍ക്കി 4. ഗിനി 5. താറാവ് 6.കാട 7. മറ്റുള്ളവ
c) ആട് 1.സങ്കരയിനം 2.നാടന്‍ 3.
മറ്റുള്ളവ
d) മുയല്‍
e) മത്സ്യം
f) പന്നി
g) ഇതരവളര്‍ത്തുമൃഗങ്ങള്‍ (പേര്, എണ്ണം)
12. ജൈവകൃഷി രംഗത്ത് അനുഭവങ്ങളുണ്ടോ? ഉണ്ട് ഇല്ല എത്രവര്‍ഷം
13. ഏതെങ്കിലും ഭക്ഷ്യവിളകളുടെ നടീല്‍ വസ്തു/ വിത്ത്/ വളര്‍ത്തുമൃഗങ്ങള്‍... മറ്റുള്ളവര്‍ക്ക് നല്‍കാനായി ഉണ്ടെങ്കില്‍ അവയുടെ പേര്, വിവരം?
14. ഔഷധ സസ്യങ്ങള്‍ ഏതെങ്കിലും സ്വന്തം സ്ഥലത്തുണ്ടോ? ഉണ്ട് ഇല്ല
മ) ഉണ്ടെങ്കില്‍ പേര് വിവരം?
മ) ഇല്ലെങ്കില്‍ ഔഷധകൃഷി ചെയ്യാന്‍ സ്ഥലം മാറ്റി വയ്ക്കാനുണ്ടോ? ഉണ്ട്
ഇല്ല സെന്റ്
15. അവ ഉപയോഗിച്ചുള്ള ഔഷധപ്രയോഗത്തെക്കുറിച്ചുള്ള അറിവുണ്ടോ? ഉണ്ട് ഇല്ല
ഉണ്ടെങ്കില്‍ വിവരിക്കുക
16. അവശിഷ്ടങ്ങള്‍/ മാലിന്യങ്ങള്‍ സംസ്‌കരിക്കുന്ന സംവിധാനം ഉണ്ട്
ഇല്ല
17. ഉണ്ടെങ്കില്‍ - 1. കമ്പോസ്റ്റ് പിറ്റ്
2.ബയോഗ്യാസ് പ്ലാന്റ് 3.മണ്ണിര കമ്പോസ്റ്റ്
4.പൈപ് കമ്പോസ്റ്റ് 5. സോക്പിറ്റ്
18. വീട്ടില്‍ രോഗികളുണ്ടോ? ഉണ്ട് ഇല്ല
19. ഉണ്ടെങ്കില്‍ രോഗവിവരം
1.ക്യാന്‍സര്‍ 2.ഹൃദയം 3.കരള്‍ 4.കിഡ്‌നി 5.തളര്‍വാതം 6. പ്രമേഹം 7.
ബി.പി 8.മറ്റ് മാറാരോഗങ്ങള്‍
20. എത്രനാളായി ചികിത്സിക്കുന്നു.
21. ചികിത്സാരീതി
1.
അലോപ്പതി 2. ആയൂര്‍വേദം 3. ഹോമിയോപ്പതി 4.
പ്രകൃതിചികിത്സ, യോഗ
5.
സിദ്ധമര്‍മ്മ 6. അക്യുപ്രഷര്‍, സമഗ്രചികിത്സ 7 നാട്ടുചികിത്സ 8.
മറ്റുള്ളവ (വ്യക്തമാക്കുക)
22. ഭക്ഷ്യ ആരോഗ്യസ്വരാജ് ലക്ഷ്യത്തിലെത്താന്‍ കുടുംബത്തിന് വേണ്ട കാര്യങ്ങള്‍
1. വിത്ത് 2.ഫലവൃക്ഷ തൈകള്‍ 3.ജൈവവളം 4. നാടന്‍പശു
5. മാലിന്യ സംസ്‌കരണം 6.പരിശീലനം
23 മറ്റെന്തെങ്കിലും സൂചിപ്പിക്കാനുണ്ടെങ്കില്‍
മേല്‍ സൂചിപ്പിച്ച വിവരങ്ങളെല്ലാം തികച്ചും വസ്തുതാപരമാണെന്നും (പ്രാദേശിക സംഘടനയുടെ പേര്) സംഘടിപ്പിക്കുന്ന ത്രിവത്സര ഭക്ഷ്യ - ആരോഗ്യസ്വരാജ് യജ്ഞത്തില്‍ അംഗമായി ചേര്‍ന്ന് എന്റെ കുടുംബത്തിന്റെ ഭക്ഷ്യ - ആരോഗ്യ സ്വാശ്രയത്വത്തിനായി പ്രവര്‍ത്തിക്കാന്‍ സന്നദ്ധനാണെന്നും അറിയിക്കുന്നു
സ്ഥലം :
കുടുംബനാഥന്റെ/ നാഥയുടെ ഒപ്പ്, പേര്
തീയതി :
|
